IRM médullaire et SEP : un examen complémentaire ciblé, du diagnostic au suivi

Dans la sclérose en plaques (SEP), l’IRM médullaire explore la moelle épinière lorsque l’IRM cérébrale ne répond pas à toutes les questions ou lorsqu’une atteinte médullaire est suspectée. Elle ne remplace pas l’IRM du cerveau : les deux examens sont complémentaires. Indolore et non irradiante, elle aide le neurologue à mettre en relation les symptômes, les images et l’évolution de la maladie, sans permettre à elle seule de poser un diagnostic.

Pourquoi examiner la moelle épinière dans la SEP ?

La SEP touche le système nerveux central, qui comprend le cerveau, les nerfs optiques et la moelle épinière. L’inflammation peut altérer la myéline, la gaine qui facilite la transmission des messages nerveux. À l’IRM, ces zones peuvent apparaître sous la forme de lésions ou de plaques de démyélinisation. L’IRM médullaire explore donc un territoire différent de l’IRM cérébrale, le plus souvent au niveau cervical et parfois au niveau dorsal.

Quiz : comprendre l’IRM médullaire et la SEP

Testez vos connaissances sur la place de l’IRM médullaire dans l’évaluation de la sclérose en plaques.

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1. Quel est le rôle de l’IRM médullaire par rapport à l’IRM cérébrale dans la SEP ? Elle remplace systématiquement l’IRM cérébrale. Elle est complémentaire de l’IRM cérébrale. Elle ne concerne que les os de la colonne vertébrale. Elle est utilisée uniquement après une intervention chirurgicale.

2. Dans quelle situation l’IRM médullaire peut-elle avoir une indication principale dans le bilan de la SEP ? Pour mesurer la tension artérielle. Pour remplacer tout examen clinique. Pour rechercher une atteinte de la moelle épinière. Pour déterminer seul le traitement d’une personne.

3. Quelle affirmation est exacte concernant l’irradiation lors d’une IRM médullaire ? L’IRM n’utilise pas de rayons X et n’irradie pas. Elle utilise toujours davantage de rayons X qu’une radiographie. Elle nécessite une irradiation à chaque séquence. Elle ne peut être réalisée qu’avec une irradiation faible.

4. Quel peut être le rôle du gadolinium lors d’une IRM ? Il remplace les images IRM. Il provoque une irradiation de la moelle. Il permet de poser à lui seul un diagnostic. Il peut aider à mettre en évidence des lésions inflammatoires actives.

5. Comment faut-il interpréter la présence d’une lésion à l’IRM médullaire ? Elle suffit toujours, à elle seule, à établir un diagnostic. Elle s’interprète avec les éléments cliniques et les autres données du bilan. Elle signifie nécessairement que la maladie évolue rapidement. Elle rend inutile l’IRM cérébrale.

6. Que peut-on dire de la fréquence du suivi par IRM ? Elle est identique pour toutes les personnes. Elle est forcément mensuelle. Elle peut varier selon la situation et le suivi. Elle est inutile après le premier examen.

Corrections

L’IRM médullaire est complémentaire de l’IRM cérébrale. Elle apporte des informations sur la moelle épinière.
Elle peut rechercher une atteinte de la moelle épinière. C’est l’une de ses indications dans le bilan de la SEP.
L’IRM n’utilise pas de rayons X. Elle ne provoque donc pas d’irradiation.
Le gadolinium peut mettre en évidence des lésions inflammatoires actives. Son utilisation dépend du contexte de l’examen.
Une lésion ne s’interprète pas isolément. Elle doit être mise en relation avec les éléments cliniques et les autres données du bilan.
La fréquence du suivi peut varier. Elle dépend de la situation et du suivi réalisé.

Cet examen est particulièrement utile lorsqu’une SEP est suspectée, pour rechercher une dissémination des lésions dans l’espace, mais aussi pendant le suivi. La dissémination spatiale correspond à la présence d’au moins une lésion caractéristique dans au moins deux localisations du système nerveux central. La dissémination temporelle s’apprécie par la coexistence de lésions d’âges différents ou par l’apparition de nouvelles lésions sur des IRM successives.

L’IRM médullaire n’est pas systématique chez toutes les personnes ayant une SEP. Sa prescription dépend de la situation clinique, des résultats des IRM cérébrales précédentes, de la forme de la maladie et de la question posée par le neurologue. Une IRM médullaire normale ne suffit pas, à elle seule, à exclure une SEP ni une autre cause de symptômes neurologiques.

Les situations qui peuvent justifier une IRM médullaire

Le neurologue peut demander cet examen devant des signes évoquant une atteinte de la moelle, appelée myélopathie. Il peut aussi le proposer si une aggravation clinique n’est pas expliquée par l’IRM cérébrale ou dans l’évaluation de certaines formes progressives.

Recommandations officielles de la HAS sur la sclérose en plaques — Un document de référence de la Haute Autorité de santé présentant les examens et recommandations diagnostiques, notamment l’importance de l’IRM.

Des symptômes sensitifs, moteurs ou sphinctériens

Une sensation de décharge électrique dans le dos ou les membres lors de la flexion du cou, appelée signe de Lhermitte, peut orienter vers la région cervicale. Des fourmillements persistants, une perte de sensibilité, une faiblesse ou une raideur des jambes, des troubles de la marche, une paraparésie spastique ainsi que des difficultés urinaires ou intestinales peuvent également motiver une exploration médullaire.

Ces signes ne sont pas spécifiques de la SEP. L’imagerie peut aussi aider à rechercher ou à écarter d’autres causes de myélopathie. Le résultat est donc interprété avec l’examen neurologique et les autres éléments du dossier.

Une évolution qui ne se voit pas clairement au cerveau

Une personne peut ressentir une aggravation fonctionnelle alors que l’IRM cérébrale paraît stable. L’IRM médullaire apporte alors une information complémentaire. À l’inverse, l’absence de nouveau symptôme ne garantit pas l’absence d’activité radiologique : certaines lésions peuvent rester silencieuses.

La découverte d’une lésion ne conduit pas automatiquement à modifier le traitement. Elle participe à une réévaluation globale avec l’équipe médicale, en tenant compte des symptômes, de l’examen clinique, des IRM précédentes et du traitement de fond.

IRM cérébrale et IRM médullaire : deux regards complémentaires

L’IRM cérébrale reste généralement l’examen central du diagnostic et du suivi radiologique de la SEP. Elle explore une région où les lésions sont fréquemment détectées. L’IRM médullaire répond à une autre question : existe-t-il une atteinte de la moelle susceptible d’expliquer certains symptômes ou de compléter le bilan ?

Élément comparé	IRM cérébrale	IRM médullaire
Zone explorée	Cerveau, avec une attention possible aux nerfs optiques selon le protocole	Moelle épinière, surtout cervicale et parfois dorsale
Place habituelle	Examen majeur au diagnostic et dans le suivi	Examen complémentaire, selon les symptômes et le contexte
Question principale	Rechercher et comparer les lésions cérébrales	Identifier une atteinte médullaire ou expliquer des signes évocateurs
Durée indicative	15 à 20 minutes selon les machines	Jusqu’à 45 minutes pour une IRM médullaire complète
Injection	Selon le protocole et la question clinique	Éventuelle, souvent coordonnée avec le reste du bilan

Les images de la moelle demandent une lecture rigoureuse. Elle est fine, mobile avec la respiration et entourée de liquide céphalo-rachidien. Un décalage entre deux acquisitions peut donner l’impression qu’une anomalie a changé de niveau. Pour comparer les examens, il est donc préférable d’utiliser une région couverte, des plans de coupe et des paramètres aussi proches que possible, si possible dans le même centre d’imagerie. Cette continuité technique facilite l’interprétation des différences réellement observées.

Ce que les séquences et le gadolinium permettent de voir

Un compte rendu d’IRM emploie souvent des termes techniques qui ne permettent pas, à eux seuls, d’évaluer la gravité ou le pronostic. Le radiologue décrit les lésions, leur localisation, leur taille apparente et leur comportement selon les séquences. Le neurologue met ensuite ces informations en perspective avec l’examen clinique, les antécédents et, si besoin, d’autres investigations, comme l’analyse du liquide céphalo-rachidien.

T1, T2 et FLAIR : des images qui ne répondent pas à la même question

Les séquences pondérées en T2 rendent souvent les zones de démyélinisation plus visibles sous la forme d’hypersignaux. Les séquences T1 apportent une autre lecture des tissus ; certains hyposignaux peuvent notamment être décrits. La séquence FLAIR est très utile au cerveau pour mieux distinguer certaines lésions du liquide environnant, tandis que l’analyse médullaire repose sur un protocole adapté à cette zone anatomique.

Une « lésion médullaire » désigne une anomalie observée sur une image. Elle doit être caractérisée et ne correspond pas automatiquement à une poussée en cours. Son interprétation dépend de sa localisation, de son aspect, des autres images et du contexte clinique.

À quoi sert l’injection de gadolinium ?

Le gadolinium est un produit de contraste injecté par voie veineuse dans certains protocoles. Une prise de contraste sur une séquence T1 peut signaler une lésion récente ou une activité inflammatoire, en pratique souvent datant de moins d’un mois. L’injection n’est pas nécessaire dans toutes les situations. Le choix repose sur le bénéfice attendu, l’objectif de l’examen et les précautions propres à chaque patient.

Avant l’IRM, signalez une insuffisance rénale, une grossesse ou une possibilité de grossesse, une réaction antérieure à un produit de contraste, ainsi que tout implant, dispositif métallique ou matériel chirurgical. Le centre d’imagerie vérifie la compatibilité avec l’IRM et détermine les mesures nécessaires. Ne modifiez pas un traitement et ne tirez pas de conclusion à partir d’un compte rendu isolé sans en parler au médecin prescripteur.

Déroulement et suivi : préparer l’examen sans appréhension

L’IRM utilise des champs électromagnétiques, et non des rayons X : elle n’est pas irradiante. L’examen est généralement indolore. Il faut toutefois rester immobile dans un tunnel relativement bruyant, avec une protection auditive fournie par le centre. La durée varie selon les régions examinées, les séquences prévues et la nécessité éventuelle d’une injection.

Les gestes utiles avant le rendez-vous

Apportez l’ordonnance, votre carte d’identité et vos anciennes images ou comptes rendus, pas seulement le résultat le plus récent.
Retirez les bijoux, piercings, montres, barrettes, cartes magnétiques et tout objet métallique avant l’installation.
Remplissez avec précision le questionnaire de sécurité sur les implants, les opérations, les allergies et la fonction rénale.
Prévenez le centre en cas de claustrophobie : une solution d’accompagnement ou une préparation adaptée peut être envisagée.

Pour le suivi, la fréquence n’est pas la même pour tous. Après l’instauration d’un nouveau traitement, une IRM peut être réalisée environ 6 mois plus tard pour établir une nouvelle référence. Selon les recommandations citées, le suivi sous traitement de fond peut ensuite être espacé tous les 1 à 2 ans.

Le protocole OFSEP mentionne au minimum une IRM cérébrale tous les 3 ans et une IRM médullaire tous les 6 ans. Le neurologue peut toutefois retenir un rythme différent en cas de poussée, de progression, de changement thérapeutique ou de doute clinique. La fréquence dépend donc de la situation de chaque personne et de la stratégie de suivi choisie par l’équipe médicale.

Dans une étude du CHU de Lille portant sur 1030 patients, le taux moyen était de 1 IRM cérébrale par patient et par an, contre 0,6 IRM médullaire. Près de 90 % des IRM étaient inactives et 87 % des patients étaient sous traitement. Ces chiffres montrent que l’IRM médullaire est utilisée de façon ciblée. Son intérêt tient à l’information qu’elle apporte au moment où le neurologue doit préciser une situation ou réévaluer la prise en charge.